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Votre caisse-maladie prend en charge certains traitements médicaux, mais comment cela fonctionne-t-il exactement? Nous vous expliquons dans quels cas les frais sont remboursés par la caisse et ce que vous devez faire.
Si vous souhaitez que votre caisse-maladie vous rembourse les frais d’un traitement ou d’une visite chez le médecin, vous devez suivre une procédure claire, tant pour l’assurance de base que pour les éventuelles assurances complémentaires. Le document le plus important est la facture que vous recevez du prestataire de santé concerné, c’est-à-dire de l’hôpital, du thérapeute ou du médecin.
Pour de nombreux prestataires, vous devez d’abord payer l’intégralité des frais. Vous transmettez ensuite la facture à la caisse-maladie, qui vous rembourse tout ou partie du montant si l’examen du document par la caisse est validé. L’assurance calcule ensuite le montant remboursable, déduction faite de la franchise et de la quote-part de 10% que vous devez supporter en tant qu’assuré.
Voici un exemple chiffré:
Les autres fournisseurs de prestations de santé facturent directement aux assurances-maladie. Dans ce cas, vous ne recevez qu’une copie de la facture à titre d’information et n’avez aucune démarche à accomplir. Les conditions-cadres concernant la franchise et la quote-part sont les mêmes.
Les assurances complémentaires permettent de couvrir des prestations supplémentaires qui ne sont pas automatiquement prises en charge par l’assurance de base. En font notamment partie les aides visuelles telles que les lunettes et les lentilles de contact, les traitements de médecine alternative ou les soins dentaires spéciaux. Ici aussi, transmettez les factures émises à l’assurance et vous recevrez ensuite le remboursement de la part convenue contractuellement.
Afin d’éviter d’éventuels soucis au sujet du remboursement des frais par la caisse-maladie, les patientes et les patients doivent conserver leurs factures, justificatifs ou copies le plus longtemps possible. Veillez également au délai fixé par votre caisse-maladie pour nous faire parvenir les factures en vue du remboursement.
De nos jours, la plupart des caisses n’ont plus besoin d’envoyer leurs factures par la poste. La plupart des assureurs proposent des applications ou des portails en ligne sur lesquels des copies numériques des justificatifs peuvent être téléchargées. La plupart du temps, il est également possible de suivre le statut du traitement du remboursement.
La procédure est très simple. Une fois que vous avez reçu la facture après votre visite chez le médecin, vérifiez le document (les prestations fournies et les frais correspondants doivent être détaillés) et payez la facture de votre poche. La prochaine étape consiste à présenter la facture à votre caisse-maladie. Les possibilités sont généralement les suivantes:
Contrairement à une visite chez le médecin, celui qui se rend à l’hôpital n’a généralement rien à entreprendre: En règle générale, les hôpitaux transmettent les factures des patients directement à la caisse des malades. L’assurance tient compte de la franchise ainsi que de la quote-part et envoie ensuite une facture pour le montant dû.
La date à laquelle vous obtiendrez un remboursement de vos frais médicaux par l’assurance-maladie légale dépend de plusieurs facteurs, mais en moyenne, la durée est de quatre semaines. Chaque caisse-maladie travaille différemment, et les processus de traitement des factures varient d’une caisse à l’autre. Enfin, la charge de travail actuelle des caisses-maladie influe sur le temps de traitement: À certaines périodes, le remboursement des frais peut prendre plus de temps, par exemple en fin d’année, lorsque beaucoup plus d’assurés que d’habitude soumettent des factures et des justificatifs pour remboursement.
De plus, le traitement de votre demande dépend de la manière dont vous présentez vos factures. Alors que les justificatifs envoyés par la poste prennent plus de temps et ne parviennent pas toujours directement au bon service après réception, la caisse-maladie peut traiter plus rapidement le remboursement des factures et des justificatifs transmis en ligne. Dans tous les cas, assurez-vous que les documents que vous soumettez sont complets. S’il manque des justificatifs lors de l’envoi, la caisse doit encore vous demander les informations manquantes.
Severin Stillhard est responsable thématique et rédige pour AXA des articles sur la protection juridique, la prévoyance et bien plus encore.
