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En Suisse, l’assurance-maladie est obligatoire. Si l’on se penche un instant sur le sujet des caisses-maladie, on rencontrera inévitablement les notions de «franchise», de «quote-part» et de «prime de caisse-maladie». Nous vous expliquons tout dans cet article.
La franchise, la quote-part et la prime sont des éléments centraux du financement du système de santé suisse. En plus de leur prime de caisse-maladie mensuelle, les assurés et assurées en Suisse participent également aux prestations de santé dont ils bénéficient.
Cette participation aux coûts s’articule autour de trois piliers:
La franchise est le montant fixe annuel à hauteur duquel une personne assurée contribue aux coûts de ses traitements médicaux.
En Suisse, elle varie d’un montant minimal de CHF 300 à un montant maximal de CHF 2500. Une fois la franchise atteinte, la caisse-maladie prend en charge l’intégralité des frais, à l’exception de la quote-part.
La franchise choisie a un impact direct sur le montant mensuel de la prime de caisse-maladie obligatoire. La relation entre la franchise et la prime est la suivante:
Autrement dit, avec une franchise élevée, les personnes assurées participent davantage à leurs frais de traitement et paient donc une prime d’assurance plus basse.
À l’inverse, les personnes assurées qui optent pour une franchise basse paient une prime mensuelle plus importante. En cas de traitement avec une franchise basse, seuls les frais encourus jusqu’à la limite (CHF 300, p. ex.) sont dus, en plus de la prime mensuelle. Les enfants jusqu’à 18 ans sont exonérés de la franchise. Il est toutefois possible d’opter pour une franchise jusqu’à un montant de CHF 600 pour eux également.
La franchise peut être adaptée au 1er janvier de l’année civile suivante.Attention: une réduction de franchise doit être annoncée jusqu’au dernier jour ouvrable du mois de novembre. Une augmentation, quant à elle, peut être annoncée jusqu’au dernier jour ouvrable du mois de décembre. La plupart des compagnies d’assurance-maladie permettent d’effectuer cette démarche en ligne.
Avec le service de changement d’AXA, nous effectuons ce changement pour vous et vous faisons passer à la caisse-maladie la moins chère si vous le souhaitez.
La quote-part correspond au montant des frais de santé que vous devez prendre en charge une fois la franchise épuisée.
Une fois la franchise épuisée, la caisse-maladie prend en charge l’ensemble des frais de santé et de traitement, à l’exception de la quote-part. La quote-part s’élève à 10% des frais encourus et doit être payée jusqu’à la limite de CHF 700 pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants (jusqu’à 18 ans).
Exemple: votre franchise s’élève à CHF 300. Vous recevez une facture de CHF 500 pour vos soins de santé. Vous devez payer vous-même la première tranche de CHF 300, qui correspond à votre franchise. Sur les CHF 200 restants, vous payez encore 10%, soit CHF 20, et la caisse-maladie prend en charge le reste, soit CHF 180.
La franchise choisie n’a pas d’impact sur le montant de la quote-part. Il y a toutefois une exception: pour certains médicaments pour lesquels un générique existe, une quote-part de 20% peut s’appliquer au produit original.
Comme son nom l’indique, la participation aux frais de séjour hospitalier est due en cas d’hospitalisation. Les assurés et les assurées participent à leurs frais d’hospitalisation à hauteur de CHF 15 par jour. La participation aux frais de séjour hospitalier n’a pas de limite. Même en cas d’hospitalisation prolongée, un montant de CHF 15 par jour reste donc dû.
Les enfants jusqu’à 18 ans, les jeunes adultes en formation jusqu’à 25 ans et les femmes bénéficiant de prestations de maternité sont exonérés de la participation aux frais de séjour hospitalier.
Certaines prestations de maternité sont exclues de la participation aux coûts. Il s’agit par exemple des examens de contrôle avant ou après l’accouchement, de l’accouchement lui-même, de l’obstétrique ou encore des cours de préparation à l’accouchement ou à l’allaitement.
De la 13e semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après l’accouchement, la participation aux coûts est entièrement supprimée, peu importe que les prestations soient en lien avec la maternité ou non. Pour en savoir plus, consultez l’article «Grossesse: qu’est-ce qui est pris en charge par la caisse-maladie?».
En plus de la participation aux coûts, les assurés doivent également verser un montant mensuel à leur caisse-maladie, que l’on appelle prime d’assurance ou «prime» tout court. En contrepartie de cette prime, les assurés et les assurées bénéficient d’une couverture d’assurance. En Suisse, la couverture d’assurance et les prestations proposées par les caisses-maladie dans le cadre de l’assurance de base sont réglementées par la loi. Les prestations de l’assurance de base sont donc identiques partout.Le montant de la prime dépend de différents facteurs tels que le lieu de domicile, la franchise choisie et le modèle d’assurance. Les jeunes adultes jusqu’à 25 ans paient des primes d’assurance moins élevées, de même que les enfants.
Bien que les prestations soient identiques partout, les primes varient considérablement d’une caisse-maladie à l’autre. En optant chaque année pour la caisse-maladie la moins chère, vous pouvez économiser CHF 477 par an en moyenne.
Pour bien comprendre toutes ces notions, prenons un exemple:
Vous encourez des frais de santé et de traitement de CHF 1700 cette année. Ce montant comprend notamment une hospitalisation de deux jours. Vous avez opté pour la franchise la plus basse auprès de votre caisse-maladie.
Pour ces frais de santé de CHF 1700, votre participation est la suivante:
Votre caisse-maladie prend en charge le solde de CHF 1233. Pour bénéficier de cette couverture d’assurance, vous payez par ailleurs votre prime d’assurance mensuelle.
Nadja Gysin est responsable thématique et écrit pour AXA des articles sur des sujets relatifs aux assurances et au-delà.
