Problemi con la cassa malati: chi aiuta in caso di controversia?

I conflitti con la cassa malati possono essere molto gravosi. Tra i problemi più frequenti vi sono conteggi incomprensibili e prestazioni rifiutate. Ma anche tra assicurazione di base e complementari, o per quanto riguarda il cambio dell’assicurazione malattie vi sono continuamente divergenze.

Conoscete i vostri diritti? E sapete come farli rispettare? Solo chi è ben informato può difendersi. Ma a volte non basta. In situazioni di stallo serve un aiuto professionale. Rivolgetevi a un’organizzazione di pazienti, a un ufficio di mediazione o alla vostra assicurazione di protezione giuridica.

Consiglio: chi ha stipulato un’assicurazione complementare presso AXA beneficia di un servizio di protezione giuridica gratuito in relazione all’assicurazione malattie. Vi sosteniamo ad esempio in caso di controversie relative al cambio di cassa malati o a fatture rifiutate.

Cosa fare in caso di problemi con la cassa malati?

All’inizio fastidiosi, poi inquietanti e infine frustranti: i ripetuti problemi con la cassa malati richiedono una gran pazienza. In fin dei conti volete poter essere certi che le spese per i vostri trattamenti vengono assunte. Dopo un lungo tira e molla, non avete più idea di cosa fare. Prima di ricorrere a un aiuto esterno, ecco come potete procedere:

• Cassa malati: avete studiato attentamente il contratto assicurativo e le condizioni di assicurazione e siete convinti di avere ragione? Spiegate ancora una volta alla cassa malati il vostro punto di vista in modo chiaro e in forma scritta. Presentate tutte le argomentazioni e richiedete una presa di posizione scritta.
• Piattaforme di consulenza per pazienti (organizzate a livello regionale) e Organizzazione svizzera dei pazienti (OSP): queste organizzazioni si impegnano per i diritti delle e dei pazienti, dal chiarimento di determinati errori di trattamento alle controversie con le assicurazioni. La prima consulenza è gratuita.
• Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie: questa istituzione indipendente fornisce consulenza e intermediazione in caso di controversie tra assicurati e casse malati. È neutrale, gratuita e un indirizzo importante quando i colloqui diretti con la cassa malati non hanno portato a nulla.

Consigli per la presentazione di un reclamo

1. Documentazione: Conservate tutto ciò che è rilevante: appunti dei colloqui, lettere, e-mail, rapporti medici, perizie, fatture, preventivi ecc.
2. Chiarezza: descrivete le vostre richieste nel modo più chiaro e preciso possibile. Limitatevi a esporre i fatti evitando di farsi prendere dall’emotività.
3. Scadenze: accertatevi di rispettare i termini legali e contrattuali.
4. Avvocato: le questioni complesse richiedono l’assistenza di un consulente legale specializzato in diritto dell’assicurazione malattia.
5. Perseveranza: i reclami non sempre possono essere chiariti immediatamente. Siate pazienti, ma proseguite con determinazione, fino a quando non viene trovata una soluzione.

A quale avvocato conviene rivolgersi in caso di problemi con la cassa malati?

I problemi con una cassa malati possono essere complicati e impegnativi sotto il profilo giuridico. Se né l’ufficio di mediazione né le organizzazioni dei pazienti sono stati d’aiuto, l’assistenza di un avvocato specializzato in diritto relativo all’assicurazione privata contro gli infortuni e le malattie può tornare utile per far valere i vostri diritti e raggiungere una soluzione equa.

A quanto ammontano le spese legali?

I costi di un avvocato variano e dipendono dalla complessità del caso e dalla durata del procedimento. È importante informarsi preventivamente sui possibili costi e stimarli in modo realistico. È probabile che la vostra assicurazione di protezione giuridica, se ne avete una, copra le spese legali.

Quali tappe prevede il ricorso alle vie legali?

Se il dialogo diretto non porta a una soluzione, dovreste presentare un’opposizione formale contro la decisione della cassa malati.

1. Presentare opposizione: l’opposizione deve avvenire per iscritto, di norma entro 30 giorni dalla ricezione della decisione di rifiuto.
2. Motivare l’opposizione: spiegate perché ritenete ingiustificata la decisione della cassa malati. Fate riferimento ai motivi di rifiuto e contestateli con argomentazioni oggettive. Allegate tutta la documentazione necessaria a sostegno della vostra argomentazione.
3. Richiedere conferma: richiedete una conferma scritta di ricezione del vostro ricorso. In questo modo potrete dimostrare di aver rispettato il termine.
4. Presentare ricorso al Tribunale delle assicurazioni: Dopo aver presentato opposizione presso l’assicurazione, è possibile inoltrare ricorso presso il tribunale cantonale delle assicurazioni competente.
5. Portare avanti la procedura: se la sentenza del tribunale è per voi negativa, potete presentare ricorso presso il Tribunale federale delle assicurazioni.

Quale assicurazione si assume quali prestazioni?

Spesso non è chiaro quali prestazioni siano coperte e da quale assicurazione. Ecco perché è importante conoscere le condizioni di assicurazione.

Assicurazione di base

L’assicurazione di base garantisce un servizio di base uniforme; copre cioè i costi per trattamenti necessari dal punto di vista medico, farmaci, degenze ospedaliere nel reparto comune e determinate terapie. Nel catalogo di prestazioni vincolante dell’assicurazione di base rientrano:

• visite mediche
  
• trattamenti urgenti
• medicinali soggetti a prescrizione medica
• operazioni e degenze ospedaliere
  
• fisioterapia e riabilitazione prescritte. Attenzione: sebbene queste prestazioni siano assicurate obbligatoriamente, pagate di tasca vostra la franchigia e l’aliquota percentuale. La cassa malati si fa carico del resto.
  

Assicurazioni complementari

Le assicurazioni complementari coprono prestazioni supplementari che vanno oltre l’assistenza di base, ad esempio:

• degenza ospedaliera in reparto semiprivato o privato
• trattamenti di medicina alternativa (ad es. agopuntura, omeopatia)
• trattamenti dentari
• occhiali e lenti a contatto
• assicurazione malattie estero

L’assicurazione complementare non prevede alcuna franchigia Nel vostro contratto e nelle Condizioni Generali di Assicurazione è stabilito quale quota e/o importo la vostra assicurazione complementare versa per un determinato trattamento (ad es. 75% fino a max CHF 1500 all’anno).